La nueva edición de Obstetricia y ginecología mantiene su tradicional reputación como la obra de referencia entre los Obstetras y Ginecólogos en formación , en prácticas y en ejercicio. Las infecciones asociadas a los catéteres utilizados en hemodiálisis constituyen una de las causas de morbimortalidad más frecuentes; la infección más común es la BRC, esta es una de las 3 primeras causas de infecciones nosocomiales de acuerdo al tipo de hospital 12. La enfermería desempeña un papel fundamental para minimizar este riesgo y sus complicaciones aplicando sus conocimientos mediante un seguimiento y protocolización. Infección asociada a catéter venoso central en paciente de hemodiálisis. Las dos cámaras del catéter permiten el flujo de sangre en dos direcciones. <>/ExtGState<>/XObject<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 11 0 R 12 0 R] /MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 4 0 R/Group<>/Tabs/S/StructParents 0>> - Cerrar con tapones los ramales. TABLA 1. 0000000767 00000 n El lector será testigo de los alcances de nuestras profesionales y de que en esta nueva época la salud de nuestro país está en muy buenas manos, las manos de las mujeres. endobj Dosis profiláctica de cefalosporina 1° generación: 50 mg/kg Lavados del catéter con solución de diálisis a dosis de 10 – 20 cc/kg. 72 Debe considerarse el retiro del CVC si no existe respuesta clínica favorable11,12. &Xi��)� /Y����tlt�d#��ыv�C�����:���n������1c������ q��;M� o=�-"�W� dB �⥍F�"p�2�N��X��h&!���7D��*�����xC,"(W�J����s�RDD�A��g����e.T�̅�>��m.D6�e��sQd�\*�l�S�\H�����T/�X�� ��V��2�:��T��x�".���F+�H���b��n��ܛ]L�{�< �va����A�$�����=]���l��#\� �����x���s�o�aׯ����.\��f��. A propósito de un caso. Infección asociada a catéter en hemodiálisis: diagnóstico, tratamiento y prevención. CONTRAINDICACIONES 1. 10 Protocolo de CVC para HD Unidad de Nefrología. %PDF-1.7 3. Las complicaciones más comunes en el funcionamiento de los catéteres de diálisis son: coagulación (trombosis), infecciones, acodamientos, tromboembolia, rotura del catéter. Los microorganismos que con mayor frecuencia están implicados en la bacteriemia relacionada con catéter (BRC) son Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos 1 . • Infarto pulmonar séptico. se asocian a la exposición a múltiples antibióticos, a hemodiálisis, a cirugía gastrointestinal, a colonización múltiple por Candida spp. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Prevalencia de infección asociada a catéter de hemodiálisis en el Hospital Universitario Clínica San Rafael Nueva edición del best seller y obra de referencia definitiva para el estudio de la Anatomía Patológica, ofrece una vez más una información completa y equilibrada sobre la fisiopatología de las diferentes estructuras y la enfermedad. c. Forma: i. Rectos. La inserción de la aguja no es necesaria una vez que el … TEMAS MONOGRÁFICOS Infección asociada a catéter en hemodiálisis: diagnóstico, tratamiento y prevención A. Aguinaga1, J.L. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud. La incidencia de infección de catéter utilizado para hemodiálisis es por término medio de 3,5 episodios por 1.000 días de catéter, aunque varía entre los catéteres no tunelizados y los CVCT. Manejo de accesos vasculares en hemodiálisis en adultos con insuficiencia renal crónica en segundo y tercer nivel de atención. - El catéter será sólo utilizado para la sesión de hemodiálisis y no debe dejar que se manipule para ninguna otra técnica. <> Asimismo, es de utilidad para el estudiante ya que le ayuda a comprender las bases de la reumatología clínica debido a que la obra se presenta con una metodología muy clara que permite un perfecto razonamiento diagnóstico y, por otro, ... La infección es la causa más común de morbilidad, y la segunda causa de mortalidad en esta población. HEMODIÁLISIS Por: Julio César Contreras Viveros. Los pacientes en hemodiálisis deben explorar todos los aspectos de … El emperador de todos los males es una crónica completa del cáncer desde sus orígenes hasta los modernos tratamientos (quimioterapia de diversos tipos, radioterapia y cirugía, además de la prevención) que han surgido gracias a un ... Por tanto, debemos observar si existen signos de infección, enrojecimiento, edema o desplazamiento del catéter. Catálogo de Guías de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud (SNS). Modelos de cuidados en enfermería NANDA, NIC Y NOC, permite que el profesional de la salud tenga a la mano argumentos sustantivos de por que la enfermería es considerada como una ciencia y un arte. Contributor(s): Ospina Zamora, Adriana | Figueroa Cabrera, Aida Nery []. 0000003508 00000 n Microorganismos implicados en la bacteriemia relacionada con catéteres de hemodiálisis según diferentes estudios 25. x��Z�n7��;�4���Mĩ+�!�A�dU�,�� }�>A ��z��P�(��2W���\��7�3�:G�����_��O;G�E���p�>t�����a�7O{��lڹ\~Z���ao0�? La colocación de un catéter para hemodiálisis consiste en la canalización de una vena de gran calibre e insertarle un tubo (catéter) que nos permita extraer e introducir un volumen de sangre importante (aprox. Catéteres de hemodiálisis; Definiciones Infección de catéter: crecimiento microbiano significativo (mayor de 15 unidades formadoras de colonias (UFC)) en un cultivo de un segmento del catéter. • Fiebre, escalofríos o hipotensión repetida tras la heparinización del catéter. endobj 0000002674 00000 n La más frecuente, junto a las infecciones, es la disfunción del catéter o el flujo deficiente. sustitución de catéter, medidas de higiene o preparación de la zona de punción, entre otras. Herramienta util, que pretende dar respuesta a las competencias, habilidades y conocimientos que deben adquirir durante el periodo de residencia. DR. JULIO CÉSAR CONTRERAS VIVEROS I.C.E.S.T. DIÁLISIS Y HEMODIÁLISIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA segundo y tercer nivel de atención Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-727-14 Las infecciones relacionadas con los catéteres venosos centrales son un problema de especial relevancia por su frecuencia, por su morbimortalidad y por … Infección asociada a catéter venoso central en paciente de hemodiálisis. x��Y�n�F}'��G��ֻ3{� Ÿ,ɕ�EЇ�P� u���[��|���C��eW1����єi�sfw�����9�xq2��ȗ/�լ�?F�2�x�H0�B�Z���i;*~�~�6����a�˨��JP��PR�3$���?t�vp�'�.�;��;��0� 6oFEͯ�~T@=� �x�̼�����y"���)��͂2�0^��,tfhE�Y��,���M�~- �̠�J'|H��s�:�P�� ���B�9G 51.149 de 26 de noviembre 2019. 0000001686 00000 n OBJETIVOS: Evaluar el número de casos de infección de CVLP de hemodiálisis … Un catéter de este tipo con el cuidado adecuado puede extender su vida por muchos meses, inclusive hemos tenido pacientes que sobrepasan el año con el mismo sin necesidad de cambios frecuentes. Instrumentos para la evaluacion IV. Organizacion y funcionamiento del Comite de Calidad y Eficiencia y Subcomites Medicos V. Estrategias de apoyo para el mejoramiento de la calidad y eficiencia en la atencion medica VI. Conceptos actuales y ... La supervivencia media acumulada de los catéteres fue de 611,70±36,76 días. 0000003275 00000 n Tras el estudio de esta monografía el lector será capaz de contextualizar el movimiento de la práctica basada en la evidencia (PBE) y su relación con la utilización de la investigación, identificar las dificultades de la PBE y conocer ... 0000007945 00000 n 0000009484 00000 n Las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter representan el 11% de las infecciones asociadas a la atención médica. Área de Enfermedades Infecciosas. - Cubrir el catéter con apósito de saco. del Pozo2 1 Departamento de Microbiología y Parasitología Clínica. cuantos tipos hay? Factores de riesgo de infección asociada a catéter de hemodiálisis, IPS Florencia 2012 Liliana Díaz Zambrano, Adriana Ospina Zamora By: Díaz Zambrano, Liliana. Aplicación de los protocolos por parte de enfermería: la mejor barrera contra las infecciones de los catéteres de hemodiálisis Enfermería Nefrológica Introducción: La utilización de catéteres venosos tunelizados para hemodiálisis, se ha ido incrementando en los últimos años, aunque su uso, no está exento de complicaciones, sobre todo infecciosas, que aumentan la morbi-mortalidad. 1 0 obj Pediatría de bolsillo, que ha sido redactada por residentes y médicos del hospital General Infantil de Massachusetts, conserva el estilo de Medicina de bolsillo, una de las obras más vendidas y populares entre estudiantes de medicina, ... stream TAMPICO, TAMAULIPAS, MÉXICO. • Cultivo positivo para Pseudomonas en el orificio de salida. Una GPC (7) para la prevención de las infecciones sanguíneas indica en sus recomendaciones generales sobre los CVC (incluyendo los catéteres centrales insertados periféricamente, los de hemodiálisis, y catéteres de la arteria pulmonar) en adultos y niños, que no se utilicen los catéteres de la hemodiálisis para la extracción de sangre o para otros usos que no sea la hemodiálisis … universidad complutense de madrid facultad de medicina departamento de microbiología i prevenciÓn de la bacteriemia relacionada con el catÉter en pacientes sometidos a 3. En el Catálogo de GPC están disponibles las guías que cumplen los seis criterios de inclusión de GuíaSalud. Una manera de hacer un seguimiento es realizar la cura el día de las sesiones de hemodiálisis., aunque dependerá del protocolo de cada centro. Selección del catéter 6.3. Sistema de Hemodiálisis (GMDN 34995) CENETEC, SALUD Mayo de 2004 México. Cambiar su apósito del catéter de hemodiálisis Su equipo de atención limpiará su sitio de acceso y cambiará su apósito del catéter antes de f��y���v�Gl�n=�[����u��-� El catéter (tubo) que se utiliza para su hemodiálisis también se llama línea central o catéter venoso central. PALABRAS CLAVE . 2. 350cc por min.) Catéter tunelizado permanente, Hemodiálisis, Infección, Enfermería. La patogenia de la infección relacionada con catéter es multifactorial y compleja. 0000007751 00000 n 0000007550 00000 n 0000001878 00000 n Atención enfermera. vascular para hemodiálisis (HD) con mayor superviven-cia, menor número de infecciones y menor coste1-3. Retroalimentación Respuesta correcta Debe de retirarse el catéter y dado la presencia de peritonitis asociada la mejor opción es derivación temporal a hemodiálisis hasta completar el tratamiento antibiótico. The new 6th edition textbook includes video clips will reflect the 2010 American Academy of Pediatrics and American Heart Association Guidelines for Neonatal Resuscitation. Prácticas de enfermería relacionada con la Infección del catéter para hemodiálisis. Detectarla de manera precoz es importante para evitar diálisis inadecuadas, infecciones y Infecciones del catéter se tratan generalmente con un tratamiento de antibióticos intravenosos y / o pastillas. El mejor libro electrónico de actualidad para médicos generales, pasantes y estudiantes de las diferentes áreas de la salud. Este acceso vascular puede ser temporal, catéter en una vena central: yugular, subclavia o femoral o definitivo: FAVI o fístula. en humanos (catéteres centrales, sistemas de filtra-ción de agua potable, etc.). Noticias y actualidad medica. Durante la hemodiálisis se extrae al paciente sangre, que es conducida a una máquina especialmente diseñada (dializador), que la depura y elimina todo aquello que el riñón no puede, para devolverla al paciente limpia. busca de signos de infección (enrojecimiento, edema, calor, supuración). Infección relacionada con el catéter 7. Hospital Universitario Infanta Leonor. La vía de acceso principalmente involucrada en la infección relacionada con 17 catéteres de HD de larga duración es … <> Es mejor ponerme la FISTULA ARTERIAL? Infección del orificio del catéter . Clínica Universidad de Navarra. los catéteres venosos tunelizados para hemodiálisis son las infecciones, de las cuales las “tunelitis” o infección del túnel subcutáneo, en general, conllevan la retirada del catéter. Indicaciones 6.2. Existen numerosos tipos de catéteres vascula-res con diferentes características, según el mé-todo de inserción, utilización, material, calibre y longitud, localización y determinación de la punta de catéter, número de luces que contie-nen … Para poder realizar la hemodiálisis necesitamos un acceso vascular a través del cuál se llevara la sangre a la máquina de diálisis donde se limpian las sustancias que no puede eliminar el riñón. La mayoría de los catéteres que se colocan son percutáneos, mientras que el 10% son tunelizados. endobj Cursos de medicina on-line. Infección del torrente sanguíneo: se define como el aislamiento … Cuando existe paso de gérmenes a la luz del catéter en cuestión de horas estamos ante una peritonitis, que tiene sus formas especificas de tratamiento y de profilaxis y que exceden el tema de complicaciones infecciosas del catéter. Ellos espe-culan que hay áreas de éstasis en la AD que po-drían potenciar la trombosis. <>/Metadata 1414 0 R/ViewerPreferences 1415 0 R>> <> 3. Nueva edición de una obra que pretende aportar y facilitar información rigurosa y equilibrada sobre todos los problemas respiratorios que puedan plantearse ante un médico asistencial. 3 0 obj La autora es Licenciada en Enfermería con especialidad en Enfermería Nefrológica - ST. Markus-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann Wolfgang Goethe-Universität. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC Tratamiento sustitutivo de la funcion renal . Tratamiento de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales LILY CONTRERAS M. 1, MARIO CALVO A. Medicina en Odontología. 2, ERICO SEGOVIA R. 3, ... • Pacientes en hemodiálisis por catéter tune- Diagnóstico, prevención y tratamiento ... que deben ofrecerse son: hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal de donante vivo, y trasplante renal de donante cadáver. 0000009562 00000 n IRC: Infección relacionada con catéter. 2 0 obj Para su seguridad, mantenga los extremos del catéter cubiertos y sujetados. luar 55 pacientes con catéteres centrales, encon-trando trombos peri-catéter en 46% de los casos ubicados dentro de la AD y ninguno (0%) en los catéteres ubicados en la VCS distal. CATETER PERITONEAL. El juicio clínico debe evaluar la remoción apropiada, teniendo en cuenta si se evidencia infección en otro lugar o si se TAMPICO, TAMAULIPAS, MÉXICO. En personas con enfermedad renal crónica etapa 5, que inician hemodiálisis crónica, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de fistula arterio-venosa por sobre catéter permanente como acceso vascular. Catéter venoso central; La hemodiálisis de emergencia se puede realizar introduciendo un catéter temporal en una vena grande del cuello o cerca de la ingle. En el Catálogo de GPC están disponibles las guías que cumplen los seis criterios de inclusión de GuíaSalud. %PDF-1.3 %���� de hemodiálisis en Florencia Caquetá, razón por la cual se propuso determinar los factores de riesgo de infección asociada a catéter de hemodiálisis inherentes al pacientes, catéter y personal asistencial de la Unidad Renal Clínica Medilaser Florencia, con el fin de obtener referentes para … Use ropa limpia y holgada alrededor de su catéter y tenga cuidado cuando use cremalleras. Considerado un grupo de riesgo especial, se recomienda el ... Tratamiento de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales - L. Contreras M. et al. Acceso para colocación de marcapasos intravenoso, catéter de Swan-Ganz, catéter de hemodiálisis y plasmaferesis. 4 0 obj La colonización de las conexiones es la clave en la etiopatogenia de estas infecciones. • Endocarditis. 0000001132 00000 n Catéteres venosos centrales 6.1. Infección en accesos vasculares de pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis del Hospital Militar Escuela Alejandro Dávila Bolaños en el periodo de 1 Enero 2014 al 31 de Diciembre 2015. v Abreviaturas: AV: Acceso vascular. Nefrología para enfermeros, 2ª edición, constituye una obra actualizada en el manejo integral del enfermo renal crónico y terapias sustitutivas de la función del riñón. septiembre 8, 2015 enero … 4 0 obj Hospital “Saturnino Lora” 2017 Nursing practices related to Catheter Infection for hemodialysis. Esta variabilidad en la práctica clínica conlleva además, sufrimiento del paciente, deterioro de su sistema venoso, riesgo de sufrir infecciones locales y sistémicas, así como la inadecuada utilización de los recursos existentes. Los autores se dirigen fundamentalmente a los servicios de Urgencias (hospitalarios y prehospitalarios) y unidades de Cuidados Intensivos, donde recaen las intoxicaciones agudas. CHUA. 33 0 obj << /Linearized 1 /O 35 /H [ 822 331 ] /L 48185 /E 10577 /N 10 /T 47407 >> endobj xref 33 21 0000000016 00000 n Clínica. o En caso de infección del catéter y también por indicación medica sellaríamos con el antibiótico mas heparina preparado en farmacia. Este catéter dispone de un balón en su extremo distal, que una vez inflado El uso de catéteres tunelizados para el acceso vascular en la hemodiálisis (HD) se asocia con una incidencia relativamente alta de complicaciones. Translation of Bell: Pediatric Anesthesia Handbook, 2e Sin embargo, entre el 15 y el 50% de estos pacientes inician la hemodiálisis por medio de un catéter venoso central (CVC) 3,4. 2.10 PATOGENIA DE LA INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER EN HEMODIÁLISIS . Este acceso vascular puede ser temporal (catéter en vena central, yugular, … Diálisis en la Infancia 37. <>/ExtGState<>/XObject<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 4 0 R/Group<>/Tabs/S/StructParents 0>> Objetivo: Conocer si la hospitalización es un factor de riesgo de bacteriemia relacionada con catéter. CATETERES PERITONEALES PEDIATRICOS Sociedad Española de Nefrología. 6. • Hipotensión y sepsis. El manejo de las infecciones varía en función de la gravedad de la infección, la necesidad de mantener el catéter y el tipo de catéter (tunelizado o no tunelizado). Los catéteres vasculares son indispensables en la práctica médica, especialmente en las unidades de cuidados intensivos. El gasto total de los catéteres fue de 203.354,07 €. Si tienes alguna enfermedad que requiere un catéter de larga permanencia, acude a una consulta para poderte explicar todos los detalles relacionados a este tipo de catéteres. CV: Catéter venoso. No retirar los catéteres venosos centrales o PICC solo teniendo en cuenta la aparición de fiebre en el paciente. 2. Seguimiento del catéter 6.7. %���� través del catéter. NORMA Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010, Para la práctica de la hemodiálisis. En las Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAE) en el IMSS, se reportan 3,082 episodios de BRC, de 2007 a 2011, con una incidencia de 3.5 en el 2007 a 2.9/1000 días-catéter. <> Para poder realizar la hemodiálisis necesitamos un acceso vascular a través del cual llevaremos su sangre a la maquina de diálisis donde va a limpiarse de la sustancias que el riñón no puede eliminar. GuíaSalud. �Vh��;_}�6M51���I�p�Il&)��������2�Ԛ��é���O��؃�g�M2��dV�YUN�z��?�O�B��h��0\�A��#�r�t>���tz�UHj4W�� ��E��L�x�mf� %, '�� 1�7k����a�kv�ef��J�3�`buб�I���W����4��@�M��.Z�C�y��߰�gA�9Ѹ��&���qnM�pL(���k�:� 93�`b��X%�����V +-gef�F*A�Us� ��p4�*�-���Y�jY�>�{�۸�+���zh�ٍ��^���7��$�cF�T�V�$�w�:��rƗ��Y���٫������!O��)�}�b��]ILo"!㦄�X=���w�lJd����s)���%ԋc,0�n�]�U���H�W�H)�*s~��$�r��B���u��ⵛ�G��3o�Q�c�M#מ�a�I|��>�rmzk����o����O�4�`��s��CXNa Զ���͜���P�h�s��Sh�X܍<0gq�}��/��+n��w�����Ů�0��q@��8#q8��D�sT&�[�i�:��ECq��}�Wu��B�;r���P�D������-�F�*n��pG���(�uK@s�7�zR�����x"�\}����q�JI���w���Ha��OOV,��~Kp�Is,�������uT����:�?����2h����. Resumen del contenido: Descubrir la investigación enfermera. Incluye 344 tablas y 373 figuras en color. Contiene un índice alfabético extenso y detallado. El objetivo primordial del “Tratado de Diálisis Peritoneal” es servir de consulta al profesional interesado en el tratamiento sustitutivo renal por la técnica dialítica la diálisis peritoneal (DP). Si la terapia con antibióticos no resuelve la infección, puede ser necesario retirar el catéter. Categoría IB 2. Hemodiálisis Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Sepsis Varicela Ausencia de vacunación contra H. influenzae tipo b Heridas articulares penetrantes Úlceras cutáneas Artritis reumatoide Antecedente de inyección intra-articular de esteroides Antecedente de cirugía articular < 3 meses Prótesis de rodilla o cadera. RESOLUCIÓN 3100 DE 2019 (noviembre 25) Diario Oficial No. catéteres de hemodiálisis o catéteres de arteria pulmonar. HEMODIÁLISIS 1. NEFROLOGIA AL DIA. La supervivencia fue menor en insuficiencia renal de origen vascular 293,17±46,9. RESUMEN . Infección, lesiones o perdida de la solución en la piel del sitio de punción. 5 El estudio CHOICE mostró RR de en diferentes localizaciones y a la utilización de catéteres intravasculares y nutrición parenteral 26.. Asimismo, en 1973 Jhon W. Broviac diseña un ca-téter de estancia prolongada que ayudó a mantener por un tiempo mayor la vida de los pacientes con algún pa-decimiento crónico. El cos-te mes/catéter fue de 563,26€. Las infecciones asociadas a los catéteres utilizados en hemodiálisis constituyen una de las causas de morbimortalidad más frecuentes; la infección más común es la BRC, esta es una de las 3 primeras causas de infecciones nosocomiales de acuerdo al tipo de hospital 12. Actualmente no se recomienda el uso de anticoagulantes o antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de infección, sin embargo, un metaanálisis que incluyó cerca de 2600 catéteres demostró que la tasa de bacteriemias asociadas a la inserción del catéter era menor, posterior a la colocación catéteres impregnados con clorexidina-sulfadiazina de plata [3, 8, 22, 23]. Colocación de heparina a 500 U/L para dejar permeable la luz. su catéter o el apósito. Esto quiere decir que no debe nadar, ducharse ni bañarse con el catéter. Infecciones asociadas a catéteres de hemodiálisis La fístula arteriovenosa interna (FAVI) en sus diferen-tes modalidades es, actualmente, el acceso vascular más idóneo para comenzar la hemodiálisis. Por un lado, la morbilidad y mortalidad tiene una re-lación directa con el tipo de AV. )�400(��e00)���60�����[��{�@��aK)�b��)[@�A�^a6��g��S8.��> i�����:P @� �B endstream endobj 53 0 obj 225 endobj 35 0 obj << /Type /Page /Parent 31 0 R /Resources 36 0 R /Contents 45 0 R /MediaBox [ 0 0 516 756 ] /CropBox [ 0 0 516 756 ] /Rotate 0 >> endobj 36 0 obj << /ProcSet [ /PDF /Text ] /Font << /TT1 44 0 R /TT2 39 0 R /TT3 49 0 R /TT4 48 0 R /TT5 40 0 R >> /ExtGState << /GS1 50 0 R >> /ColorSpace << /Cs5 43 0 R /Cs9 42 0 R >> >> endobj 37 0 obj << /Type /FontDescriptor /Ascent 905 /CapHeight 0 /Descent -211 /Flags 32 /FontBBox [ -46 -210 1000 904 ] /FontName /Arial,Bold /ItalicAngle 0 /StemV 133 >> endobj 38 0 obj << /Type /FontDescriptor /Ascent 891 /CapHeight 0 /Descent -216 /Flags 34 /FontBBox [ -28 -216 1009 891 ] /FontName /TimesNewRoman,Bold /ItalicAngle 0 /StemV 133 >> endobj 39 0 obj << /Type /Font /Subtype /TrueType /FirstChar 32 /LastChar 250 /Widths [ 250 0 0 0 0 1000 0 0 333 333 500 0 250 333 250 278 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 333 0 0 0 0 0 0 722 667 722 722 667 611 778 778 389 500 778 667 944 722 778 611 0 722 556 667 722 722 1000 0 722 0 0 0 0 0 0 0 500 556 444 556 444 333 500 556 278 333 556 278 833 556 500 556 556 444 389 333 556 500 722 500 500 444 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 500 500 350 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 400 0 0 0 0 576 0 0 0 0 330 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 389 0 0 0 0 0 778 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 500 0 0 0 0 0 0 0 444 0 0 0 278 0 0 0 0 0 500 0 0 0 0 0 0 556 ] /Encoding /WinAnsiEncoding /BaseFont /TimesNewRoman,Bold /FontDescriptor 38 0 R >> endobj 40 0 obj << /Type /Font /Subtype /TrueType /FirstChar 32 /LastChar 118 /Widths [ 278 0 0 0 0 0 0 0 333 333 0 0 0 333 0 0 556 556 556 556 556 556 556 556 556 556 333 333 0 0 0 0 0 722 722 722 0 0 0 0 0 278 0 0 0 0 722 0 0 0 722 667 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 556 0 556 333 0 611 278 0 0 278 0 611 0 0 0 0 0 333 0 556 ] /Encoding /WinAnsiEncoding /BaseFont /Arial,Bold /FontDescriptor 37 0 R >> endobj 41 0 obj << /Type /FontDescriptor /Ascent 891 /CapHeight 0 /Descent -216 /Flags 34 /FontBBox [ -77 -216 1009 877 ] /FontName /TimesNewRoman /ItalicAngle 0 /StemV 0 >> endobj 42 0 obj [ /Separation /All 43 0 R 51 0 R ] endobj 43 0 obj [ /CalRGB << /WhitePoint [ 0.9505 1 1.089 ] /Gamma [ 2.22221 2.22221 2.22221 ] /Matrix [ 0.4124 0.2126 0.0193 0.3576 0.71519 0.1192 0.1805 0.0722 0.9505 ] >> ] endobj 44 0 obj << /Type /Font /Subtype /TrueType /FirstChar 32 /LastChar 252 /Widths [ 250 333 0 500 500 833 778 180 333 333 500 564 250 333 250 278 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 278 278 564 564 564 444 921 722 667 667 722 611 556 722 722 333 389 722 611 889 722 722 556 722 667 556 611 722 722 944 722 722 611 333 0 333 0 500 0 444 500 444 500 444 333 500 500 278 278 500 278 778 500 500 500 500 333 389 278 500 500 722 500 500 444 0 0 0 541 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 333 333 444 444 350 500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 333 0 0 0 0 0 0 0 760 276 0 0 0 760 0 400 549 0 0 333 576 0 0 0 0 310 0 0 0 0 444 0 722 0 0 0 0 0 0 0 611 0 0 0 333 0 0 0 0 0 722 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 444 444 0 0 0 0 0 0 444 444 0 0 0 278 0 0 0 500 0 500 0 0 0 0 0 0 500 0 500 ] /Encoding /WinAnsiEncoding /BaseFont /TimesNewRoman /FontDescriptor 41 0 R >> endobj 45 0 obj << /Length 3103 /Filter /FlateDecode >> stream